乳腺癌早期診斷

發布時間：2018-1-2 點擊次數：803 來源：

乳腺癌是嚴重威脅著全球婦女生命健康的最常見惡性腫瘤之一，其病因尚不明確。盡管有證據顯示一些化學預防藥物可以降低高危人群乳腺癌的發病率，但至今仍沒有一種能有效控制乳腺癌發生的第一級預防措施。所以爭取早期診斷仍是乳腺癌防治的一項基本策略。
一、乳腺癌早期診斷的定義和效果評價方法
乳腺癌屬于體表腫瘤，當增大到一定體積時很容易被患者自己發現，這稱之為腫瘤的臨床發生醫學教育網收集整理。而所謂乳腺癌的早期診斷就是要在乳腺癌臨床發生之前（即無癥狀期內）使之獲得診斷，它包括早期發現疑似的病灶（Detection）以及進一步判斷病灶的性質（Diagnosis）兩個不可分割的部分。而對早期診斷措施的效果則應當根據其對疾病轉歸的影響、診斷敏感性和特異性以及成本效益比來綜合的給予評價。
早期診斷對乳腺癌轉歸的影響是評價其效果最基本的內容。最有說服力的指標就是早期診斷措施是否能夠降低人群乳腺癌的發生率。自二十世紀60年代開始，北美、北歐和西歐陸續開展了一系列有關乳腺高危人群X線篩檢的研究，結果證實乳腺X線篩檢可以使50~60歲的患者乳腺癌的死亡率下降20%~40%，40~49歲的患者乳腺癌的死亡率也可降低20%左右。上述結果導致了WHO將乳腺癌列為為數不多的防癌普查有效的人類腫瘤之一。
對早期診斷措施準確性的評價包括敏感性和特異性兩大指標，敏感性低會導致腫瘤的大量漏診而失去早期診斷意義；特異性低則影響早期診斷的效率，同樣失去應用價值。因此在不可兼顧的情況下，可以采用多種診斷措施并用的方法。成本效益比是衡量一項公共衛生措施是否有實用價值的最重要的指標。影響乳腺癌早期診斷的成本效益的因素包括人群乳腺癌的發病率、早期診斷措施的假陽性率、對所有檢查措施的投入（包括檢查費用、檢查時間和人力成本以及對假陽性者后續不必要的投入和心理傷害等）。
二、乳腺癌早期診斷的基本措施
目前在全球范圍內普遍采用的乳腺癌早期診斷的基本措施主要有三種：乳腺X線篩查、臨床體檢以及自我檢查。
（一）乳腺X線篩查
前面已經提到定期的乳腺X線檢查可以降低40歲以上婦女乳腺癌的死亡率，因此是迄今為止唯一證實有效的乳腺普查措施。研究發現對于50歲以上的婦女乳腺X線檢查平均可以比對照組早3年以上發現乳腺癌；而對40~49歲婦女也可以平均提早1。7年。X線下乳腺癌的直接征象主要包括塊影和微小鈣化，而后者在乳腺癌早期期診斷中顯得尤為重要，國為乳腺普查中約半數的未觸及腫塊的乳腺癌以及70%的乳腺原位癌的檢出要歸功于X線發現了微小鈣化灶。
盡管乳腺X線檢查在乳腺癌的早期發現中具有較高的應用價值，但它可能存在漏診，而在判斷異常病灶的良惡性方面的應用價值也十分有限，目前對乳腺X線普查間歇期內發生乳腺癌是漏診還是新發生的病例尚無有效的區分方法，但文獻中一般將陰性的普查結果之后1年內發生乳腺癌的情況均視作漏診。根據這一定義，文獻報道乳腺X線對40~49歲婦女篩檢的敏感性為53%~81%；50歲以上的婦女為70%~88%。另外，文獻報道乳腺X線普查發現可疑的異常的機率為5%~7%，而其中70%實屬良性病變。因此乳腺X線普查必須聯合其它一種或幾種篩檢措施，以進一步提高早期的敏感性和特異性。
乳腺X線檢查具有操作簡便、診斷迅速、圖像易于留檔和復核等優點，因此比較適合大規模的人群篩檢。近年來隨著數字式顯像技術的應用使乳腺X線影像可以更清晰從而提高了異常病灶的檢出率，同時還可進一步降低每次檢查的成本。考慮到乳腺X線可能存在的放射線損害，因此不宜頻繁的檢查；而年輕婦女乳腺比較致密，X線的診斷敏感性不高。因此在乳腺X線普查的指南中一般都規定了檢查的間隔時間和年限制。
（二）臨床體檢
盡管乳腺X線檢查是早期發現乳腺癌的最有效的工具，但仍有一些早期乳腺癌不能為X線所發現而僅依靠臨床體格檢查單獨檢現的。早期乳腺癌不一定具有典型的臨床表現，故而容易造成漏診。所以我們不能以“腫塊”作為診斷乳腺癌必不可少的首要體征。李樹玲等曾報道了77例不伴腫塊的早期乳腺癌，主要是由于重視局部腺體增厚、乳頭溢液和乳頭糜爛等表現，經進一步檢查后發現乳腺癌的存在。此外，諸如乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷以及乳暈輕度水腫等均是有價值的臨床表現。由于臨床體檢相對比較方便、經濟，所以一般建議將其與乳腺X線檢查結合起來用于乳腺癌的普查。建議乳腺癌高危人群接受臨床體檢的時間。
注：
①、絕經前婦女應注意選擇月經來潮后9~11天（此時乳腺組織受體內激素影響最小）；絕經后婦女選擇容易記住的日子，如每月的第一天。
②、嚴重高危婦女是指有明顯乳腺癌家族遺傳史傾向，一級親屬絕經前患雙側乳腺癌，乳腺癌相關基因(如BRCA1/2)陽性以及既往有乳腺癌、乳腺導管內癌、小葉原位癌、或不典型增生病史的婦女。
③、也可以向腫瘤醫師咨詢。
（三）自我檢查
乳房自我檢查是婦女自愿的、有意識的進行自我保健的內容之一。它的優點是經濟、便捷、很少受時間限制以及對人體無損傷等。目前對于乳房自我檢查的效果還存在爭議，盡管一部分研究提示自我檢查有助于發現小的或淋巴結陰性的乳腺癌，但大規模的前瞻性對照研究結果顯示自檢和對照組乳腺癌的死亡率并無差異。然而應當認識到有許多因素會影響效果評價的準確性。例如在設立對照組時除了存在選擇偏倚外，還會有“對照組污染”的情況，即對照組有部分患者可能自覺的開展乳房自我檢查或定期臨床檢查。另外婦女對乳房自我檢查方法的掌握程度和依從性也是重要的影響因素，北京市的一項乳房自檢研究報告顯示參與對象為知識分子者早期乳腺癌的發現率較高，因此強調對參加乳房自我檢查的婦女應充分合理的指導，此外還要進行乳腺癌基本常識的宣教，包括月經周期對乳房的影響；乳腺癌的臨床表現；早期發現乳腺癌的意義等等。

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